医保处:筑牢医保基金“防护墙”

2016-08-22 09:45:36 作者:xinxiyuan 来源: 浏览次数:0 网友评论 0

 今年以来,市医保处创新思路,采取有效措施,进一步强化医保基金监管,切实筑牢医保基金“防护墙”,确保了基金平稳安全运行。

加强内控管理。围绕制约监督和规范权力运行,从制度建设、流程再造、人员素质、信息技术等方面完善规范,明确风险关键节点、风险防范措施和责任人,形成以岗位为点、程序为线、制度为面的覆盖所有医保岗位的工作节点风险控制体系,最大限度地控制和减少工作运转风险。

细化服务协议。市医保处细化量化定点医疗机构医疗服务环节,通过与33家定点医院,4家定点门诊,8家定点零售药店和由乡镇医院代管的33家村级卫生室签订医疗服务协议,对医疗机构的服务内容、服务方式、服务质量、费用控制等方面进行严格规范并提出明确要求,建立了对定点医疗机构和定点零售药店监督管理挂牌责任制。

严格结算审核。通过网上审核和到现场抽查,对定点医院在院病人情况实行网上审核,审核住院标准,重复住院,检查治疗标准,发现问题及时通知定点医院,制止和纠正违规医疗行为。对审核发现的问题,严格按协议执行,不合理费用和超标准的费用坚决予以拒付,并明确指出定点医院存在的问题以及改进的办法。

强化稽核检查。市医保处建立常态化稽核机制,采取现场检查、网络监控、抽审住院病历等多种方式,定期不定期核查定点机构的出入院管理,防止发生冒名顶替、挂床住院等违规行为。目前,已抽查定点医疗机构40家,检查参保人员住院300余人次,抽取住院病历、门诊大病病历200余份,处理冒名顶替事件 3次,扣回违规费用13000余元。(刘鑫 方化春 )

关键词:医保基金

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